Dùng kháng sinh trong viêm loét dạ dày
Vì sao phác đồ chuẩn điều trị H.pylori không hiệu quả?
Phác đồ chống H. pylory thường gồm một cặp kháng sinh nhằm tăng hiệu lực, chống sự kháng thuốc. Tính acid của dạ dày không thuận lợi cho việc phát huy hiệu lực kháng sinh nên thường dùng phối hợp cặp kháng sinh với kháng acid. Khi dùng các dược có sẵn sự kết hợp kháng sinh với kháng acid thì vì kháng sinh đã được bảo vệ nên có thể uống cùng lúc cả hai thành phần này.
Còn nếu khi dùng kháng sinh và các chất kháng acid tách rời thì phải dùng kháng acid trước, rồi sau đó mới dùng kháng sinh. Dưới đây là các phác đổ chuẩn:
Phác đồ dùng cho điều trị lần đầu (chưa có sự kháng thuốc):
- Cặp kháng sinh clarithromycin + amoxicyclin hoặc clarithromycin + metronidazol kết hợp với kháng acidức chế bơm proton omeprazol (haylansopropzol, rabeparazol, esomeparazol).Phác đồ này Mỹ dùng 14 ngày,châu Âu dùng 7 ngày. Kết quả ở Mỹcao hơn ở châu Âu 7 - 9%. Tỉ lệ bịkháng của clarithromycin 10%, metronidazol30%.
- Cặp kháng sinh clarithromycin + amoxycyclin hay clarithromycin+ nitromidazol kết hợp với kháng acidrantinidin bismuth acid. Phác đồnày kháng sinh ít bị kháng hơn so với phác đồ dùng kháng acid ức chếbơm proton.
- Căp kháng sinh nitronidazol + tetracyclin hay amoxicyclin + furazolidon kết hợp với kháng acid bismuth. Phác đồ này rẻ tiền nhưng furazolidon có nhiều tác dụng phụ.
Phác đồ dùng cho điều trị lần thứ hai (do kháng thuốc):
Không có khuyến cáo cụ thể. Đa số dùng cặp kháng sinh clarithromycin + tinidazol, kêt hợp với kháng acid ức chế bơm proton lansoprozol. Các hãng dược phẩm thiết kế biệt dược với chủng loại, hàm lượng kháng sinh cố định theo các phác đồ này.
Vẫn còn 30% số ca viêm loét dạ dày do các nguyên nhân khác nhau (dùng steroid, corticoid...). Do vâỵ , khuyến cáo phải thử chắc chắn bệnh do H. pylori mới dùng kháng sinh.
Việc xét nghiệm tìm H. pylori không khó. Chẩn đoán bằng hình ảnh là cần để xác định bệnh nhưng lại không thể thay thế việc xét nghiệm tìm H.pylori, vì đây là khâu xác định nguyên nhân bệnh, quyết định việc dùng thuốc, rất cần thiết không thể bỏ qua. Tuy nhiên vì có sẵn biệt dược nên có người vẫn tự dùng mà không qua việc xét H. pylory.
Trước đây việc dùng các phác đồ trên bằng các biệt dược bào chế cố định thường cho kết quả tới 80 - 90%. Tuy nhiên, về sau này mức đề kháng kháng sinh của H. pylory ngày càng tăng nên dùng các biệt dược này có khi không hiệu quả.
Mức đề kháng kháng sinh của H.pylori hiện nay
Một tổng quan phân tích các dữ liệu nhiều nghiên cứu (từ năm 2006 - 2009) trên 22.904 người dùng kháng sinh cho thấy: tỉ lệ đề kháng tiên phát cuả H. pylory khá cao so vơi năm 2005: clarithromycin 17,2%; metronidazol 26,7%; amoxicyclin 11,2%; tetracyclin 5,9%; levofloxacin 16,2%; đa kháng với 2 kháng sinh trở lên 9,6%.
Tỉ lệ này thay đổi theo từng châu lục, từng nước, có nơi vượt rất xa mức trung bình. Với clarithriomycin: tỉ lệ kháng chung ở châu Âu 11,1% trong đó Hà Lan chỉ 0,8%, Thụy Điển chỉ 1,5% song Tây Ban Nha lại đến 49,2%; tỉ lê khan g chung ơ châu A 18,9% trong đó Malaysia chỉ 2,1% song Nhật Bản lại đến 40,7%. Với tetracyclin, amoxicyclin, metronidazol tỉ lê khan g chung ở châu Phi lần lượt là 43,9% - 65,6% - 92,4%; nghĩa là các kháng sinh này hầu như không còn hoặc còn rất hiệu lực với H. pylory.
Các kháng sinh này còn dùng trong nhiều nhiễm khuẩn khác như dùng clarithromycin, amoxicyclin, metronidazol, levofloxacin trong nhiễm khuẩn hô hấp, đường ruột; dùng levofloxacin trong nhiễm khuẩn niệụ. Chính quá trình dùng các kháng sinh cho các bệnh khác đã tạo điều kiện cho H. pylory quen rồi phát sinh sự đề kháng với các kháng sinh này.
Trong nhiễm khuẩn hô hấp, Bắc Mỹ chủ yếu dùng macrolid (clarithromycin), châu Âu chủ yếu dùng betalactam dẫn dến tỉ lệ đề kháng của H. pylori với clarithromycin ở Mỹ cao (29,3%) trong khi ở châu Âu lại thấp (chỉ 11%). Trong các nhiễm khuẩn hô hấp, đường ruột, châu Phi dùng rất nhiều tetracyclin, amoxicyclin, metronidazol dẫn dến tỉ lệ đề kháng của H. pylory với các kháng sinh này cũng rất cao (lần lượt là 43,9% - 65,6% - 92,4%) trong khi ở châu Âu lại thấp (lần lượt là 2,1% - 0,5% - 17%).
Khuyến nghị dùng thuốc và vận dụng
Từ các nghiên cứu trên, một số nơi đưa ra khuyến cáo mới về dùng thuốc. Chẳng hạn: châu Âu đưa ra phác đồ dùng 4 thuốc: bismuth subcitratkalium + metroniodazol + tetracyclin + omeprazol. Phác đồ này đạt hiệu quả 80%, cao hơn phác đồ chuẩn clarithromycin + amoxicyclin + omeparzol đạt hiệu quả chỉ 55%.
Ngoài ra, châu Âu còn đưa ra hướng dẫn: ở những nơi tỉ lệ H. pylory đề kháng clarithromycin từ 15 - 20% trở lên thì nên kéo dài liệu pháp dùng 3 kháng sinh lên 14 ngày; ở những nơi tỉ lệ đề kháng clarithromycin trên 40% thì nên ưu tiên kêt hơp với amoxicyclin.
Dĩ nhiên, vì mức đề kháng của H. pylory với các kháng sinh này khác nhau tùy từng nước nên nước này không thể máy móc áp dụng khuyến cáo của nước khác. Mấy chục năm qua, nước ta cũng dùng nhiều clarithromycin, amoxicyclin, metronidazol... trong nhiễm khuẫn hô hấp dường ruột, nên có thể suy ra tỉ lệ đề kháng của H. pylory với các kháng sinh này cũng cao.
Giám sát được sự đề kháng của H. pylory với từng kháng sinh cụ thể trên từng vùng để đưa ra được phác đồ thích hợp là việc cần thiết. Người bệnh cần khám để xác định chắc chắn viêm loét dạ dày do nhiễm H. pylory mới dùng thuốc kháng sinh; tùy theo tiền sử dùng thuốc, sự đáp ứng thuốc với từng người mà thầy thuốc sẽ chọn kháng sinh thích hợp. Tự ý dùng kháng sinh không dựa trên căn cứ nào thì có không chữa khỏi bệnh mà còn làm tăng sự kháng thuốc trong cộng đồng.
DS.CKII. BÙI VĂN UY